您的位置: 首页 > 医保 > 职工医保
2020年度医保服务协议要点摘录
时间:2020-06-12    来源: 南阳市中心医院    作者:

一、协议依据的法律法规及相关政策

1、《中华人民共和国社会保险法》、《河南省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(豫社保〔2016〕11号)

2、南阳市人民政府办公室《关于印发〈南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)〉的通知》(宛政办〔2016〕91号)

3、《南阳市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险总额预付暂行办法》(宛医保〔2019〕36号)

二、协议要点

(一)总则

1、根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务。严格执行医保总额预算指标,执行按项目、按病种、按人头等支付方式和支付标准。制定相应的内部管理措施,明确出入院标准,不得以医保支付政策为由拒收病人。

2、严格按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选药品和耗材,在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材,并真实记录“进、销、存”情况。

3、对年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

(二)就医管理

1、按照行业规定及时为参保人员就医建立病历,完善各种记录并妥善保存随时备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

2、参保人员住院期间不应发生门诊及院外费用。若因特殊原因发生院外购药或检查的,应由经治医生提出申请,科主任签字,并经主管院长同意,定点医疗机构医保办备案后方可执行,外购药店或外检机构必须为医保定点单位,经审批备案的费用按规定支付;未经审批或不符合支付规定的相关费用,一经发现,双倍拒付。

3、被确定为可以提供门诊规定病种或门诊重特大疾病医疗保障等医疗服务的定点医疗机构,应当确定相应的科室及医生为参保人员提供该项医疗服务,遵守医保关于门诊规定病种和重特大疾病的相关规定,做到按时按要求提供相关资料。

4、向参保人员提供超出支付范围的医疗服务,需由参保人员承担费用的,应事先征得患者或其家属的签字同意,否则,医保将核减该部分费用。

5、明确出入院标准,不得以医保支付政策为由拒收病人。

严格执行出、入院、急诊和重症监护病房收治标准,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗;不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算,否则医保拒付相关费用。

本年度参保人员住院人次人头占比不得高于上年度。]

6、及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因医疗技术和设备条件限制,需转往上一级医疗机构就医的,应当按有关规定办理,不得为不符合转诊条件的参保人员办理转诊手续,采取有效措施合理控制转诊率。

7、将为异地参保人员提供医疗服务的情况纳入监管和考核范围,配合异地医疗保障部门核实有关医疗费用情况。实行分级管理,对异地联网结算定点医院实施重点监管。

8、参保人员发生意外伤害的,应根据专业知识和有关规定审核把关,认定无第三责任人后方可持卡(证)住院,列入意外伤害住院类别结算。属于工伤或有第三责任人的严禁持卡(证)住院,否则发生的医疗费用由医疗机构负责。    

(三)药品和诊疗项目管理

    1、医疗机构要严格执行各级部门制定的三大目录和医用材料标准,及时做好对应维护工作,超出目录或标准范围的费用,医保不予支付。如因不及时对应维护或对应维护错误,造成参保人员或基金损失的,由医疗机构负责。

2、医疗机构要严格执行新版基本医疗保险三个目录有关规定,本年度政策范围内费用占比不得低于上年度。

医疗机构应遵循保障基本医疗的原则,在同类药品、诊疗项目或一次性医用材料有若干选择时,在质量标准或诊疗效果相近的情况下,优先和合理使用药品及诊疗目录中甲类或价格较低项目。综合定点医疗机构药品目录内药品配备率要达到80%以上,使用率要达到90%以上。三级定点医疗机构目录外项目使用率应控制在10%以内。

3、对参保人员用药应当遵循药典规定,严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于医保管理部门核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,医保不予支付。

4、医疗机构应建立并维护与医保对应的数据库和代码,无代码的医疗项目费用医保不予支付。

5、开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则。取得中医执业医师证和西医执业医师持有西学中考核合格证的医师,方可开展中医诊疗服务,开具中成药、中药饮片处方必须遵循中医辩证施治原则和理法方药,针灸、理疗的部位、穴位、次数等均应有详细的辩证施治。无辨证施治或辨证施治不合理的,医保基金不予支付。

按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品;药品目录中最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。

6、门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定,门诊规定病种患者如遇特殊情况,处方用量可适当延长,最多不超过3个月量,应在处方上注明理由。

7、在参保人员出院时,可提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),一般不超过7天量,长期慢性病不得超过15天量,品种数不得超过3-5个。

8、购入的药品及医用材料,应保存完整的药品、医用材料购进记录,建立相应购销存台账,并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

9、严格掌握各项化验、检查的适应症,不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到80 %以上。检查检验费用占总医疗费用的比例不得超过30%。

9、建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度,保存并按规定事先向参保人员告知并签字认可。

10、新购进的大型医疗设备的,按以下原则处理:

    ①、提出增加诊疗项目的申请。

    ②、根据医疗机构的申请进行审查,审查过程中提供有关资料(配置许可证、购货发票、收费许可证及收费编码、说明书等),并进行实地考察。

③、接到医疗机构申请资料后20个工作日内完成审查过程,如不同意,及时通知,并说明理由;如同意申请,应同时确定给付标准,及时通知。

11、严格按照卫生行政部门《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血适应症》要求使用血液制品。

严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的限制使用规定。

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定,参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物,加强抗菌药物应用的管理,合理使用抗菌药物。

严格执行各级相关部门关于高值耗材使用的规定。使用介入材料时,要求列出使用材料对照明细清单,条码按规定粘贴规范整齐,使用扫码枪可以扫出条码的产品信息。

12、要建立健全内部价格管理制度,严禁价格欺诈、牟取暴利、价格垄断等不正当价格行为;要按照规定执行明码标价和医药费用明细清单等制度,通过多种方式公示医疗服务和药品价格,接受相关部门监管监督。

(四)医疗费用结算

1、按照上级要求和我市政策,实行以总额预算管理付费、按项目付费、按人头付费、按病种付费等多种付费方式。

2、住院24小时以内的,不计入住院人次,经抢救无效死亡和日间手术的除外;医疗费用未达到起付标准的,不计入住院人次。

3、总额控制付费定点医疗机构,实行总额控制下的按季度预付,医疗机构要将出院结算人次、次均住院天数、次均住院费用、次均住院费用增长率、床日费用、个人负担比和转诊率等控制在合理范围内,确保服务水平和质量不降低。并对上述指标纳入考核指标体系,进行综合评估。考核评估结果与预分额度确定、质量保证金返还等挂钩。

经临床认证的新项目、新技术,由医疗机构提出书面申请材料,经会同相关部门认定的,可在次年总额预算管理预分额度时予以倾斜。

在年度医保基金收支预算的情况下确定总额预算指标,城镇职工按拨付费用的10%做为预留质量保证金,按季度预付。门诊规定病种和门诊重特大疾病的医疗费用据实结算。

4、参与市城镇职工医疗保险总额预算管理的医疗机构统筹费用超过预分额度60%(不含60%)的,差额部分按90%拨付;统筹费用未达到预分额度60%(含60%)的,据实支付。

5、实际统筹费用超预分额度20%以上的部分,不予支付。实际统筹费用超预分额度20%以下的部分,超过部分按以下比例由甲方给予支付:

①、统筹费用超预分额度5%(含5%)以内的部分,按50%支付;                

②、统筹费用超预分额度5%-10%(含10%)的部分,按30%支付;

③、统筹费用超预分额度10%-20%(含20%)的部分,按20%支付。

6、严格按规定对医疗机构申报费用进行审核,如发现申报费用有不符合医疗保险支付规定的,医疗机构应当及时做出经双方认可的合理说明。逾期不说明的,拒付有关费用。

7、医疗机构负责对符合异地联网结算的参保人员进行网上结算,并配合医疗保障部门对相关人员的住院情况、医疗费用发生情况、病历资料等进行稽核、审核。如因医疗机构原因,导致上述参保人员自费结算的,发生的医疗费用由医疗机构负责。如医疗机构不配合稽核或不及时提供相关病历资料的,医保管理部门有权拒付相关费用。  

9、被医保管理部门拒付的医疗费用,应当及时作相应财务处理。

10、参保人员与医疗机构发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,应当及时报告。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前,相关医疗费用暂不予支付。经认定为医疗事故的,因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用医保不予支付。

(五)信息管理

1、医疗机构指定部门及专人负责医疗保险信息管理,明确专职管理人员的工作职责,合理设置管理权限,并将专职管理人员名单报医保部门备案。

2、医疗机构按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准,实现与医疗保险信息系统及时、有效对接,配备相关医疗保险联网设施设备,保证乙方的网络与互联网物理隔离,与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施,确保数据实时传输,安全运行。

3、未经医保管理部门批准,医疗机构不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围,否则不予支付。

4、医疗机构应即时上传参保人员所有就医信息,确保传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成,按医保管理要求规范填写并与实际情况相符,篡改作假或不及时上传医保基金不予支付。

(六)违约处理

1、医疗机构发生下列情形可视情节作出拒付费用、约谈、严重警告、限期整改、暂停结算、暂停定点服务资格、暂停医保医师服务资格等处理,情节严重,造成较大社会影响的,根据《社会保险法》可对乙方作出2-5倍核减违规费用处理。

(1)未按本协议要求落实管理措施的;

(2)未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的;

(3)药品、一次性耗材、特检特治或自费项目未按协议约定执行、未落实参保人员知情权,不向其提供费用明细清单等资料的;

(4)未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的;

(5)医疗文书书写违反卫生行业规定的;

(6)不及时做好项目或药品对应维护的。

(7)用药及诊疗管理规定执行不严格,超限定范围及适应症用药、无指征超疗程或超剂量用药、超范围治疗、过度治疗、过度检查、重复检查等违反医疗行为导致增加医疗费用的;

(8)医疗费用结算不规范,发生重复收费、分解收费、套用项目收费、超标准收费或者自定标准收取费用的;

(9)《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗文书管理规定执行不规范,处方、医嘱、病程记录、费用清单、票据、检查及治疗结果不吻合,与实际使用情况不一致。

(10)不即时上传参保人员入出院、门诊规定病种及重特大疾病病种信息或传送错误的;

(11)出入院标准不严格,有挂床住院、分解住院的。挂床住院的,一个住院周期内首次发现挂床的,核减该病人住院总费用的30%,连续3次发现挂床的,核减全部住院费用;分解住院,同一病种、同一诊断疾病出院15日内,再次住院,且无特殊合理原因的,核减该病人第二次及以上的住院总费用。

定点医疗机构有下列行为之一的,可认定为挂床住院违规行为:

①、病人住院期间无特殊原因不在院的;

②、病人住院治疗期间仍正常上班或务工的;

③、病人住院期间无床位的;

④、同一床位同时有两名或两名以上病人占床的;

⑤、其他可以认定的挂床行为。

(12)药品及医用材料进销存台账、检验检查记录、理疗记录、财务票据或凭证等管理不规范,账证不符、账账不符、账实不符的;不按规定采购使用政府集中招标采购药品的;不严格执行医保部门制定的价格政策的。

(13)被卫健、市场监管等部门调查处理或被新闻媒体曝光的工作人员;

(14)其他违反政策规定和服务协议情况。

2、性质恶劣,造成医疗保险基金损失和严重社会影响,或发生下列情形的,除2-5倍核减违规费用外,甲方可对乙方作出终止协议处理:

(1)将政策范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用等费用串换为政策范围内费用的;乙类项目串换为甲类项目的;项目不符串换、价格不符串换的等方式,套取医保基金;

(2)伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用等方式,骗取医保基金;

(3)未核验参保人员医疗保险就医凭证,造成冒名顶替就医的;

(4)存在延伸定点服务或为非定点医疗机构提供结算的、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的、将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以医疗机构名义开展医疗服务的;

(5)存在以免费治疗或利益诱导等方式拉拢参保人员住院;擅自减免统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员就医刷卡的;

(6)通过以回扣、医托等手段招揽或推介参保患者就医的;

(7)暂停结算期间未进行及时、有效整改的;年度内发生4次及以上医疗事故并造成严重后果的;

(8)受到卫健行政部门吊销、注销《医疗机构执业许可证》或停业、歇业等处罚的;

(9)被卫健、药监等行政部门调查处理或被新闻媒体曝光的医疗机构;

(10)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

3、在医疗服务中严重或多次违反医疗保险规定的医疗机构医务人员或科室,或由其它相关部门查处并处理的,医保管理部门可根据情节,暂停或终止其为参保人员提供医疗服务。